client intake form - English and Spanish Step 1 of 3 33% Please complete the form below so you can be prepared for Citizenship Day! All information requested below is required to complete the USCIS citizenship application (N-400). This questionnaire is used to evaluate whether you may be eligible to apply for citizenship. The more information you are able to provide, the more equipped our volunteer attorneys and paralegals will be able to assess your eligibility and to help you complete the citizenship application. To be able to help you, you must provide true and accurate information. We need the information to give good advice. Answering these questions does not constitute legal advice. *Please note all identifying information you provide will be kept confidential and will not be shared or used for any purposes outside of our program. Por favor complete el siguiente formulario para que esté preparado para el Día de la Ciudadanía! Toda esta información es requerida para completar la aplicación de naturalización de USCIS (N-400). Este cuestionario es utilizado para evaluar si usted es elegible para recibir la ciudadanía o naturalización. Mientras más información nos provea, más equipados estarán nuestros abogados y ayudantes legales voluntarios para evaluar su elegibilidad y para ayudarlo/a a llenar la solicitud de la ciudadanía. Para poder ayudarle, es necesario que conteste con la absoluta verdad. Necesitamos la información para darle una buena asesoría. Las respuestas a estas preguntas no constituyen una aseroría legal. *Por favor note que toda la información que usted nos provea será mantenida bajo confidencia y no será compartida o utilizada con terceros o para propósitos fuera de nuestro programa. Which event are you planning to attend? (A qué evento está usted planeando ir?)*Perkins Coie Clinic Seattle, Wednesday June 17th, 2020Name (Nombre)* First (Primer Nombre) Last (Apellido) Address (Dirección/Domicilio)* Street Address (Calle) City (Ciudad) Zip Code (Codigo Postal) State (Estado)*WashingtonIdahoOregonCell Phone (Telefono Celular)*Other Phone (número de teléfono para contactarlo/a, si es distinto)Email (Correo Electronico) Eligibility (Elegibildad)Date you became a Legal Permanent Resident (Fecha cuando obtuvo la residencia permanente)* MM slash DD slash YYYY This date can be found on your Legal Permanent Resident Card ("green card"). (Esta fecha la puede encontrar en su tarjeta de residente legal permanente - la tarjeta verde).Age (Edad)* Demographics (Su demografía)Gender (Sexo)* Male (Sexo Masculino) Female (Sexo Femenino) Other (Otro) If other, please specify. (Si marcó otro, por favor especifique) Marital Status (Estado Civil)* Married (Casado/a) Single (Soltero/a) Divorced (Divorciado/a) Widowed (Viudo/a) Country of Origin (País de Orígen)* Primary language (Lengua Materna)* Need Interpreter? (Necesita un Intérprete?)* Yes (Sí) No (No) Are you interested in volunteering with us? (Está usted interesado en servir como voluntario/a con nuestro programa?)* Yes (Sí) No (No) Income (Ingreso Familiar)Annual household income (Ingreso Anual de su Familia)*Household size (Número de Personas en su Familia)*How many adults and/or children live in your house with you? (Cuántos adultos/niños viven en su casa con usted?)Public benefits? (Recibe ayuda pública?)*Yes (Sí)No (No)Don't Know (No sé)Do you receive SNAP (food stamps), SSI, TANF, or Medicaid? Recibe usted SNAP - cupones de comida - SSI, TANF, o Medicaid?)If yes, which public benefit? (Si su respuesta es positiva, que ayuda pública recibe?)SNAP, SSI, TANF, Medicaid, etc. (SNAP -cupones de comida-, TANF, SSI, o seguro medico del estado -Medicaid-, etc). If you can't afford the $725 USCIS filing feeand you want to apply for a fee waiver, please bring a copy of your taxes, and/or proof that you receive public benefits, such as a letter from DSHS stating that you receive food stamps. (Si no puede usted pagar los $725) (y le gustaria pedir una renuncia de pago, por favor traiga una copia de sus impuestos, y/o prueba que usted recibe beneficios públicos - por ejemplo una carta de DSHS que afirma que recibe cupones de comida). Outreach (Acercamiento a la Comunidad)How did you hear about us?* Radio (Radio) Website (Página de Internet) TV (TV) Flyer (Volante) Class/School (Clase/Escuela) Print (Períodico/Revista) Ad (Anuncio de Publicidad) Friend/Family (Amigo/Familia) Union (Sindicato de Trabajadores) Other (Otra) Information source (Nombre de su Fuente de Información) Arrests, Charges, Convictions (Asuntos Criminales) Please answer the following questions regarding criminal issues. (Por favor contestes todas las siguientes preguntas relacionadas con temas criminales).Have you ever been stopped or arrested by the police in the U.S. or any other country, including speeding tickets, DUIS, etc? (Ha sido usted detenido o arrestado por la policía de los Estados Unidos o cualquier otro país? yes (Sí) no (No) Even if you were arrested a long time ago, or if you believe the charge was dismissed or erased from your record. (Incluso si usted fue arrestado hace mucho tiempo, o si cree que el cargo fue exprimido o borrado.)Because you said yes to one of the questions above, you MUST bring ALL documents related to EACH offense. At minimum, you will need your final court disposition, and the police report. (Su respuesta fue positiva en una de las preguntas anteriores, ES NECESARIO que traiga TODOS los documentos pertinentes para cada incidente. Como minimo, necesita traer la "final court disposition" y el reporte de la policia.). Even if you were arrested a long time ago, or if you believe the charge was dismissed or erased from your record, you must bring these records. (Incluso si usted fue arrestado hace mucho tiempo, o si cree que el cargo fue exprimido o borrado, tiene que traer estos records).HiddenHave you ever spent any time (even a few hours) in jail or prison? (Ha estado en la cárcel o prisión - aunque fuera solo por unas horas - en los Estados Unidos o otro país?) yes (Sí) no (No) HiddenHave you ever been charged with a crime in the United States or any other country? Have you ever been in front of a judge after an arrest? (Ha sido alguna vez culpado de un crimen en los Estados Unidos o cualquier otro país? Se ha presentado alguna vez alfrente de un juez despúes de una detención?) yes (Sí) no (No) HiddenHave you ever been found guilty or pled guilty of any offense in the United States or any other country? (Fue alguna vez encontrado culpable de un delito en los Estados Unidos o cualquier otro país?) yes (Sí) no (No) HiddenHas your record ever been expunged (wiped clean or erased)? (Fue alguna vez su registro policial limpiado, borrado, o suprimido?) yes (Sí) no (No) HiddenHave you ever received a voter registration card, registered to vote or voted in the U.S.? (Alguna vez se ha registrado usted para votar, ha recibido una tarjeta par votar, o ha votado en los EEUU?) yes (Sí) no (No) HiddenHave you ever used false documents or given false information to an immigration or consulate agent? (Ha usado documentos falsos o dado información falsa a oficiales de inmigración?) yes (Sí) no (No) HiddenHave you ever told someone you are a U.S. citizen (in writing or verbally)? (Alguna vez ha dicho usted a alguien - por escrito o verbalmente- que usted es un ciudadano/a americano/a?) yes (Sí) no (No) Have you ever been deported, removed or turned back from the U.S., or detained at any U.S. border? (Alguna vez has sido usted deportado/a, removido/a, o devuleto/a a su país cuando trataba de entrar a los Estados Unidos, o ha sido detenido en la frontera de EE.UU.?)* yes (Sí) no (No) If you have ever been deported or removed from the U.S., or detained at the U.S. border, please bring any records or paperwork you have about these incidents. If you have a copy of the application you submitted for your permanent residency (green card), please bring that, too. (Si usted ha sido deportado o removido de los Estados Unidos, o detenido en la frontera, traiga cualquier records o papeles que tenga sobre estos incidentes. Si tenga una copia de su aplicacion que entrego para obtener la residencia permanente (green card), traigalo tambien).HiddenAre either of your parents U.S. citizens? (Es uno de sus padres ciudadano de los EEUU?) yes (Sí) no (No) HiddenHave you ever failed to pay taxes since becoming a Legal Permanent Resident? (Alguna vez ha dejado usted de pagar impuestos desde que obtuvo la residencia permanente?) yes (Sí) no (No) HiddenHave you ever served in the military in the United States or any other country? (Alguna vez ha usted servido en el ejercito en los Estados Unidos o en el ejercito en cualquier otro país?) yes (Sí) no (No) HiddenHave you traveled outside of the United States within the past 5 years? (Ha usted viajado fuera de los Estados Unidos dentro del los últimos 5 años?) yes (Sí) no (no) HiddenHave you been outside of the United States for more than 6 months? Ha estado usted fuera de los Estados Unidos por más de 6 meses? yes (Sí) no (No) HiddenHave you been outside of the United States for more than 1 year? (Ha estado usted fuera de los Estado Unidos por más de un año?) yes (Sí) no (No)